张群
李秋
赵杭英
喻朝辉
医保药品目录的每一次调整，都牵动着各方视线。医保目录和临床需求的科学对接，不仅直接关乎患者的“钱袋子”，还关乎临床诊疗的质量和效果。2019年，第5次医保药品目录调整在即，让我们听一听医疗界的建议和想法。
北京医院医保办主任张群：强化操作性关注“新前沿”
从医院医保管理的实际工作角度看，谈几点感受和建议。
医保药品目录“限定支付范围”的描述应清晰准确并符合临床术语，使医生便于理解，可操作性强，降低违规现象。
比如目录内一些有医保适应证要求的药品，以肠内、外营养剂为例，该药品的原医保适应证有三：1.大面积严重创伤。2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)。3.危重病人较长时间不能进食。1、2项临床尚好掌握，但第3项的理解和执行上会有分歧。“危重”在医政和护理管理上有相应的要求，也与护理等级有关联。但临床上实际需要进食肠内营养或补充肠外营养的患者，不一定均是“病危”或“病重”，且护理等级也非“一级”或“特级”，还因医疗机构“护患比例”等因素往往也难以做到。故2017年的国家医保目录调整已经增加一条“经营养风险筛查明确具有营养风险的患者”为适应证之一。因为此条件的设立，使医院有了可以统一评估的标准。我院现已将此评估表镶嵌于医生工作站中，只要想开具营养剂，就自动弹出“对话框”进行营养风险评估，并将此保存于电子病历中，回传到营养科及药学部。这样管理，既有利于医院的统计和分析，也可做到可追溯，有明确的责任人(谁做的评估，谁就要为使用负责)。
但是，如在“A药品因不耐受再使用B药品”这样的表述中，“不耐受”在临床上缺少可评估和判断的统一标准，各个医院均自行理解并操作，将年老患者、孕妇、过敏体质及有抵抗此药倾向者列为“不耐受”对象，并在病历中加以记录。但差异性理解的执行，会和医保基金的监管和审核发生冲突。
医保目录调整还需关注“新前沿”治疗的需求。临床实际工作中，对疾病的一些新认知需要用看似“不相关”的药品进行治疗，即便效果不错也难以找到医保的支付依据。
如全身性系统性免疫疾病达一百余种，但多数药物在治疗中都是超适应证的。比如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢A、吗替麦考酚酯、秋水仙硷等肿瘤用药，都可以作为免疫抑制剂的常用药用于上述疾病的治疗。
还有各种体内酶的激活剂(酶的重金属络活剂可使许多免疫调节的多种酶失活)，如青霉胺、依地酸钙纳等可用于系统性硬化症的皮肤硬化、肺纤维化、腹膜后纤维化等，治疗效果极佳，但因为没有适应证而不能普遍用于患者治疗。可以效仿一些国家建立企业申报制度，允许符合标准的生产(研发)企业申报产品材料，动态组织评审专家进行论证等，既可给创新药更多的纳入医保的机会，也会及时报销临床急需的“救命药”。同时，对于性价比高于目录内的药品可随时替代，进一步提高医保基金的使用效率。
总之，药品目录的调整，有赖于临床专家、药学专家、药物经济学专家及医保管理专家等共同发挥作用，医保经办部门把握统一的标准和规范，使医保目录落地后易于理解、容易掌握、执行顺畅、监管精准，既能让更多安全有效的药品惠及民众，也将是临床医生从被动接受管理，变为主动遵循规则的助力器。
重庆医科大学附属儿童医院院长李秋：给儿童用药更多倾斜
医保药品目录的调整涉及面广，工作量繁重。在2009年和2017年，我国对医保药品目录进行了大范围的调整。随着科技的进步，药品研发周期的缩短，既往的医保药品目录调整有些不能跟上药品研发的步伐。“新药”“好药”不能及时纳入医保报销范围，这在一定程度上也会束缚新药品的发展。我国医保药品目录的调整周期与发达国家相比仍较长。很多效果好的创新药物无法充分发挥作用，部分被临床实践证明了的疗效差的药品也不能及时从目录中调出。医保药品目录的调整机制是动态化管理，就能让更多救命、救急的好药及时纳入医保。
